Infecção por SARS-CoV-2: Manifestações Imunomediadas / SARS-CoV-2 Infection: Immunomediated Manifestations

A associação entre infecção por SARS-CoV-2 e estados inflamatórios e autoimunes é motivo de grande interesse no cenário clínico atual. O vírus apresenta definidas características pró-inflamatórias. Inerente à doença em si, o SARS-CoV-2 ativa macrófagos e induz síntese exacerbada de interleucina (IL)-6, IL-1, fator de necrose tumoral, quimiocinas e fator tecidual. A conhecida "tempestade de citocinas" se associa a um mau prognóstico pulmonar, dano multiorgânico e tendência trombótica. Em paralelo, a presença viral, por mimetismo molecular ou por inibição de células T reguladoras, parece exacerbar respostas linfocíticas e, eventualmente, deflagrar doenças autoimunes. A presente revisão aborda os mecanismos de resposta inata deflagrados pelo SARS-CoV-2 e as doenças autoimunes mais provavelmente associadas à exposição viral.

The association between SARS-CoV-2 infection and inflammatory and autoimmune states is of great interest in the current clinical scenario. The virus has definite pro-inflammatory characteristics. Inherent to the disease itself, SARS-CoV-2 activates macrophages and induces exacerbated synthesis of interleukin (IL)-6, IL-1, tumor necrosis factor, chemokines, and tissue factor. The well-known "cytokine storm" is associated with a poor lung prognosis, multi-organ damage, and thrombotic tendency. In parallel, the viral presence, by molecular mimicry or by inhibiting regulatory T cells, appears to exacerbate lymphocytic responses and eventually trigger autoimmune diseases. The present review addresses the innate response mechanisms triggered by SARS-CoV-2 and the autoimmune diseases most likely associated with viral exposure.

Síndrome inflamatória multissistêmica (SIMS) pós-COVID-19: um conceito em evolução / Post-COVID-19 multisystem inflammatory syndrome: an evolving concept

INTRODUÇÃO: A potencial associação da COVID-19 com fenômenos inflamatórios e autoimunes abre um novo capítulo na prática clínica. Entre várias condições inflamatórias descritas no pós-COVID-19, destacam-se a doença de Kawasaki e uma nova afecção denominada síndrome inflamatória multissistêmica. OBJETIVOS: Revisar, de forma prática e concisa, conceito e critérios diagnósticos da síndrome inflamatória multisistêmica, as sobreposições com a doença de Kawasaki, assim como a imunopatogênese e o tratamento desta nova e intrigante enfermidade. MÉTODOS: Revisão da literatura disponível na base de dados Pubmed, com ênfase em revisões sistemáticas com metaanálises. RESULTADOS: A síndrome inflamatória multisistêmica se configura como uma condição hiperinflamatória multiorgânica pós-viral. A condição é primordialmente pediátrica, e os primeiros casos foram descritos na Inglaterra em maio de 2020. Os critérios diagnósticos são ainda imprecisos, e incluem algumas manifestações doença de Kawasaki-símiles. A síndrome inflamatória multisistêmica difere da doença de Kawasaki, entretanto, por geralmente acometer crianças acima cinco anos e de raças negras ou hispânicas; em termos clínicos, se distingue pela alta frequência de gastroenteropatia, miocardiopatia e choque. O diagnóstico diferencial inclui sepse bacteriana, síndrome de ativação macrofágica e formas sistêmicas de artrite reumatoide. Uma hiperexpressão de interferons e de outras citocinas inflamatórias caracteriza patogenicamente a síndrome inflamatória mulsistêmica. A enfermidade é, via de regra, responsiva a cuidados de terapia intensiva, corticóides, imunoglobulina intravenosa e imunobiológicos. CONCLUSÕES: A síndrome inflamatória multisistêmica é uma nova e complexa afecção hiperinflamatória associada à exposição prévia ao SARS-CoV-2. Apresenta instigantes interfaces com a doença de Kawasaki. Apesar da descrição recente, a literatura já é quantitativamente robusta, e algumas pendências de imunopatogênese, critérios diagnósticos e terapêutica deverão ser esclarecidas em breve.

INTRODUCTION: A potential association of COVID-19 with inflammatory and autoimmune phenomena opens a new chapter in clinical practice. Among several inflammatory conditions described in the post-COVID-19 context, Kawasaki disease and a new condition named multisystem inflammatory syndrome stand out. AIMS: To review, in a practical and concise way, the concept and diagnostic criteria of multisystem inflammatory syndrome, the overlaps with Kawasaki disease, as well as the immunopathogenesis and treatment of this new and intriguing condition. METHODS: Literature review available in the Pubmed database, with emphasis on systematic reviews with meta-analyses. RESULTS: The multisystem inflammatory syndrome is a post-viral, multiorgan hyperinflammatory disorder. The condition is primarily pediatric, and the first cases were reported in England in May 2020. Diagnostic criteria are still imprecise, and include some Kawasaki disease-like manifestations. However, multisystem inflammatory syndrome differs from Kawasaki disease by usually affecting children above five years of age and of black or hispanic races; in clinical terms, it is distinguished by the high frequency of gastroenteropathy, cardiomyopathy and shock. Differential diagnosis includes bacterial sepsis, macrophage activation syndrome, and systemic forms of rheumatoid arthritis. An overexpression of interferons and other inflammatory cytokines pathogenically characterize the multisystem inflammatory syndrome. The disease is, as a rule, responsive to intensive care, steroids, intravenous immunoglobulin, and immunobiologics. CONCLUSIONS: Multisystem inflammatory syndrome is a new and complex hyperinflammatory condition associated with previous exposure to SARS-CoV-2. It shows interesting interfaces with Kawasaki disease. Despite the recent description, the literature is already quantitatively robust, and some pending issues in immunopathogenesis, diagnostic criteria and therapy should be shortly clarified.

Non-criteria Antiphospholipid Antibodies: a narrative review

SUMMARY The 2006 Revised Sapporo Classification Criteria for Definite Antiphospholipid Syndrome included as laboratory criteria the tests for antiphospholipid antibodies whose accuracy was regarded as satisfactory according to the evidence available at that time. In practice, however, the sensitivity and specificity of these "criteria" of antiphospholipid antibodies are sometimes insufficient for identifying or ruling out antiphospholipid syndrome. It has been studied whether the accuracy of the laboratory diagnosis of the syndrome could be improved by testing for non-criteria antiphospholipid antibodies. In this work, we review evidence on the clinical associations and diagnostic value of the most commonly studied non-criteria antibodies, namely: antiphosphatidylethanolamine, anti-annexin A5, anti-prothrombin, anti-phosphatidylserine/prothrombin complex, IgA anticardiolipin, and IgG anti-domain I of the β2 glycoprotein antibodies.

RESUMO A classificação de Sapporo revisada para a síndrome antifosfolipídica definida de 2006 incluiu como critérios laboratoriais aqueles testes para anticorpos antifosfolípides cuja acurácia era considerada satisfatória de acordo com a evidência então disponível. Porém, na prática, a sensibilidade e especificidade desses anticorpos antifosfolípides "critério" são por vezes insuficientes para identificar ou descartar a síndrome antifosfolípide. Tem-se estudado se a acurácia do diagnóstico laboratorial da síndrome poderia ser melhorada por meio da testagem de anticorpos antifosfolípides não critério. Neste trabalho revisamos a evidência a respeito das associações clínicas e valor diagnóstico dos anticorpos não critério mais estudados, nomeadamente: anticorpos antifosfatidiletanolamina, antianexina A5, antiprotrombina, anticomplexo fosfatidilserina/protrombina, IgA anticardiolipina e IgG antidomínio I da anti-β2 glicoproteína I.

Ultrasound inflammatory parameters and Treg/Th17 cell profiles in established rheumatoid arthritis

Abstract Background: Imbalance and disfuntion in regulatory T-cells (Tregs) and IL-17 producer lymphocytes (Th17) have been implicated in the pathogenesis of rheumatoid arthritis (RA). Gray scale synovial proliferation (GS), power Doppler signal (pD) and bone erosions seen on high resolution muskuloskeletal ultrasound (MSUS) are hallmarks of destructive articular disease. Objective: To evaluate the association of peripheral Tregs and Th17 with MSUS findings in RA. Methods: RA patients (1987 ACR criteria) treated with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) were included. Lymphocytes were isolated and immunophenotyped by flow cytometry to investigate regulatory FoxP3+ T cells and IL-17+ cells. MSUS (MyLab 60, Esaote, Genova, Italy, linear probe 6-18 MHz) was performed on hand joints, and a 10-joint US score was calculated for each patient. Results: Data on lymphocytes subsets were avaiable for 90 patients. The majority of patients were Caucasian women with a median disease duration of 6 years (interquartile range: 2-13 years). Mean DAS28 was 4.28 (SD ± 1.64) and mean HAQ score was 1.11 (SD ± 0.83). There was no significant correlation of 10-joint GS score (rS = 0.122, 95% CI: - 0.124 to 0.336, P = 0.254) and 10-joint pD score (rS = 0.056, 95% CI: - 0.180 to 0.273, P = 0.602) with the mean percentage of peripheral Treg cells. Also, 10-joint GS score (rS = 0.083, 95% CI: - 0.125 to 0.302, P = 0.438) and 10-joint pD score 10 (rS = - 0.060, 95% CI: - 0.271 to 0.150, P = 0.575); did not correlate to Th17 profile. No association of bone erosions on MSUS with Treg and Th17 profiles (P = 0.831 and P = 0.632, respectively) was observed. Conclusion: In this first study addressing MSUS features and lymphocytes subtypes in established RA, data did not support an association of circulating Tregs and Th17 lymphocytes with inflammatory and structural damage findings on MSUS.

A brief history of antiphospholipid antibodies and antiphospholipid syndrome / Uma breve história dos anticorpos antifosfolípides e da síndrome antifosfolípide

AIMS: To review the historical reports on antiphospholipid antibodies (aPL) from the early years of the 20th century; to outline the cardinal features of the antiphospholipid syndrome (APS) from 1983 on, including clinical criteria, etiopathogenesis and current therapy. METHODS: Literature review using PubMed. Articles on the history of aPL and APS were selected. RESULTS: The original aPL were described in patients with syphilis yet in 1906 by Wassermann. A first definition of lupus anticoagulant was proposed in 1963,while the anticardiolipin antibody (aCL) test was depicted twenty years later. The APS, initially reported by Hughes in 1985as the "aCL syndrome", is one of the most prevalent acquired thrombophilia. Venous and arterial thrombosis, associated or not to pregnancy morbidity, comprise the main features. It is a novel disorder firstly associated to systemic lupus erythematosus. A primary form of APS was put forward in 1989, and many APS variants are currently known. Lifelong, full-dose anticoagulation is the mainstream for treatment of thrombotic APS. In obstetric APS, the combination of acetil-salicilic acid and enoxoparin has been a mostly effective therapy. CONCLUSIONS: The sequential characterization of aPL since Wassermann in 1906, and later of the APS in the 1980-thies, is a rather interesting example of how a new entity is sketched step by step. APS is an intriguing novel cause of autoimmune thrombophilia, with a complex pathogenesis and a plethora of clinical and laboratory abnormalities. Treatment is based on life-long anticoagulation.

OBJETIVOS: Revisar os relatos históricos sobre anticorpos antifosfolípides (aAF) dos primeiros anos do século XX; delinear as características cardinais da síndrome antifosfolípide (SAF) a partir de 1983, incluindo critérios clínicos, etiopatogênese e terapia atual. MÉTODOS: Revisão de literatura utilizando o PubMed. Foram selecionados artigos com foco na história dos aAF e da SAF. RESULTADOS: Os aAF foram originalmente descritos em pacientes com sífilis ainda em 1906 por Wassermann. Uma primeira definição do anticoagulante lúpico foi proposta em 1963, enquanto o anticorpo anticardiolipina (aCL) foi descrito 20 anos mais tarde. A SAF, inicialmente reportada por Hughes em 1985 como "síndrome do aCL" é uma das mais prevalentes trombofilias adquiridas. Tromboses arteriais e venosas, associadas ou não à morbidade gestacional, compreendem os achados principais. É uma nova entidade, tendo sido primeiramente associada ao lupus eritematoso sistêmico. Uma forma primária de SAF foi reconhecida em1989, e muitas variantes de SAF são modernamente conhecidas. A terapia-padrão para a SAF trombótica é a anticoagulação plena e ininterrupta. Na SAF obstétrica, a combinação de ácido acetil-salicílico com enoxaparina tem-se mostrado altamente efetiva. CONCLUSÕES: A caracterização sequencial dos aAF desde Wasserman em 1906, e mais tarde da SAF nos anos 1980, é um interessante exemplo de como uma nova entidade é concebida passo a passo. A SAF é uma nova e intrigante causa de trombofilia autoimune, com uma complexa patogênese e uma pletora de manifestações clínicas e laboratoriais. O tratamento é baseado em anticoagulação contínua.

Anemia e índices de atividade de doença em mulheres com artrite reumatoide / Anemia and disease activity indexes in women with rheumatoid arthritis

OBJETIVOS: Avaliar os índices de atividade de doença em pacientes do sexo feminino com artrite reumatoide, anêmicas e não anêmicas, correlacionando-os com os níveis de hemoglobina. MÉTODOS: Um estudo transversal envolveu mulheres com artrite reumatoide classificadas em dois grupos: 1) Anêmicas (hemoglobina < 12g/dL) e 2) Não anêmicas. A atividade da doença foi medida pelo Disease Activity Score (DAS28), utilizando-se marcadores inflamatórios distintos: velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C reativa (PCR). Esse escore também utiliza o número de articulações edemaciadas e dolorosas e a avaliação global da doença em escala analógica visual (EVA). Realizou-se também a avaliação da capacidade funcional pelo Health Assessment Questionaire (HAQ). A estatística utilizou os testes t de Student, Mann-Whitney, Wilcoxon, Fisher, likelihood ratio e correlação de Spearman. Foi considerado significativo p<0,05. RESULTADOS: Foram incluídas 24 pacientes, sendo oito do grupo Anêmicas e 16 do grupo Não anêmicas. Os grupos foram semelhantes quanto às características clínicas, demográficas e de tratamento, diferindo apenas em relação ao fator reumatoide, positivo em todas as participantes anêmicas e em 56,2% das não anêmicas. O DAS28 VHS (mediana 6,05; intervalo interquartis [IIQ] 5,21-7,76), o DAS28 PCR (mediana 4,32; IIQ 3,98-5,92) e a EVA (mediana 66,50 mm, IIQ 54,75-80,50) foram significativamente maiores no grupo Anêmicas. O DAS28 VHS (-0,418) e a EVA (-0,426) apresentaram correlação negativa significativa com o nível de hemoglobina. Os valores de DAS28 VHS e DAS28 PCR foram diferentes no mesmo grupo, mostrando discrepância na categorização da atividade da doença. No grupo Anêmicas, o valor de DAS28 VHS (mediana 6,05; IIQ 5,21-7,76) foi maior em relação ao DAS28 PCR (mediana 4,32; IIQ 3,98-5,92). Um aumento menos discrepante de DAS28 VHS (mediana 4,01; IIQ 3,05-5,68) comparado ao DAS28 PCR (mediana 3,06; IIQ 2,18-4,66) foi observado no grupo Não anêmicas. CONCLUSÕES: A anemia foi associada a piores índices de atividade de doença nas mulheres com artrite reumatoide, estando correlacionada com maior intensidade de dor e aumento do escore DAS28 VHS.

AIMS: To evaluate disease activity indexes in female patients with rheumatoid arthritis, Anemic and Non-anemic, correlating them with hemoglobin levels. METHODS: A cross-sectional study involved women with rheumatoid arthritis classified into two groups: 1) Anemic (hemoglobin <12 g/dL) and 2) Non-anemic. Disease activity was measured by Disease Activity Index (DAS28), using different inflammatory markers: Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) and C-reative Protein (CRP). This score also uses the number of swollen and painful joints and an overall assessment of the disease on Visual Analogue Scale (VAS). An assessment of functional capacity by the Health Assessment Questionnaire (HAQ) was also performed. The statistic used Student's t-Test, Mann-Whitney, Wilcoxon, Fisher, likelihood ratio and Spearman correlation tests. It was considered significant p<0,05. RESULTS: Twenty-four patients were included, eight patients in the Anemic group and 16 patients in the Non-anemic group. The groups were similar in terms of clinical, demographic and treatment characteristics, differing only in relation to rheumatoid factor, positive in all anemic participants and in 56,2% of non anemic participants. DAS28 ESR (median 6,05; interquartile range [IQR] 5,21-7,76), DAS28 CRP (median 4,32; IQR 3,98-5,92) and VAS (median 66,50 mm; IQR 54,75-80,50) were significantly higher in Anemic group. DAS28 ESR (-0,418) and VAS (-0,426) showed a significant negative correlation with hemoglobin level. DAS28 ESR and DAS28 CRP values were different in the same group, showing a discrepancy in the categorization of disease activity. In Anemic group, DAS28 ESR value (median 6,05; IQR 5,21-7,76) was higher in relation to DAS28 CRP (median 4,32; IQR 3,98-5,92). A less discrepant increase of DAS28 ESR (median 4,01; IQR 3,05-5,68) compared to DAS28 CRP (median 3,06; IQR 2,18-4,66) was observed in Non-anemic group. CONCLUSIONS: Anemia was associated with worse disease activity indexes in women with rheumatoid arthritis, being correlated with greater pain intensity and increase of DAS28 ESR score.

Síndromes paraneoplásicas reumatológicas / Rheumatologic paraneoplastic syndromes

Introdução: As síndromes paraneoplásicas são entidades polimórficas cujos sintomas não são atribuíveis a um tumor primário ou metastático. Seu aparecimento pode preceder, ser sincrônico ou suceder o diagnóstico de uma neoplasia. São geralmente deflagradas por mecanismos imunológicos em resposta a antígenos tumorais, ou por fatores hormonais. As paraneoplasias se caracterizam por relação de temporalidade com o surgimento de neoplasia, resposta parcial ou nula aos tratamentos convencionais, morbidade elevada e remissão com o tratamento adequado do tumor. Objetivamos aqui atualizar as principais síndromes paraneoplásicas musculoesqueléticas, utilizando-se os critérios de Bradford Hill. Serão discutidas as características clínicas, a frequência em determinados tumores e, quando possível, sua terapêutica. Métodos: revisão de literatura efetuada entre abril e maio de 2018 nos bancos de dados PubMed, Google Scholar e OMNIS PUCRS, utilizando as palavras-chaves: "paraneoplasm", "rheumatological", "osteomuscular". As síndromes paraneoplásicas osteomusculares descritas neste manuscrito foram identificadas através dos critérios de Brandford Hill, que priorizam a temporalidade entre seu surgimento e o diagnóstico de tumor. Resultados: Foram identificadas as seguintes paraneoplasias osteomusculares: osteoartropatia hipertrófica, poliartrite paraneoplásica, sinovite simétrica com "pitting" edema (RS3PE), fasciite palmar e poliartrite, miosites e a osteomalácia induzida por tumor. Conclusão: O reconhecimento precoce das paraneoplasias osteomusculares é de suma importância na cronologia diagnóstica de certos tumores. As síndromes paraneoplásicas osteomusculares estão relacionadas tanto a tumores sólidos quanto a hematológicos. A literatura acerca das síndromes paraneoplásicas reumatológicas se mostra limitada em número e rigor científico.

Introduction: Paraneoplastic syndromes are polymorphic entities whose symptoms are not attributable to a primary or metastatic tumor. Their appearance can precede, be contemporary or succeed the diagnosis of a neoplasm. They are usually deflagrated by immunological responses to tumor antigens or by hormonal factors. Paraneoplasias are characterized by relation of temporality with the onset of neoplasia, partial or no response to conventional treatments, high morbidity and remission with appropriate treatment of tumor. This study aims to update the main musculoskeletal paraneoplastic syndromes based on the Bradford-Hill criteria. Clinical characteristics, frequency in certain tumor and, when possible, their therapy will be discussed as well. Methods: Literary review performed between April and May 2018 in PubMed, Google Scholar and OMNIS PUCRS databases with keywords: "paraneoplasm", "rheumatological" and "osteomuscular". The musculoskeletal paraneoplastic syndromes described in this article were identified based on Bradford-Hill criteria, which prioritizes the temporality between its onset and the diagnosis of tumor. Results: Were identified the following musculoskeletal paraneoplasias: hypertrophic osteoarthropathy, paraneoplastic polyarthritis, Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE), palmar fasciitis and polyarthritis and cancer-associated myositis, tumor-induced osteomalacia. Conclusion: The early recognition of musculoskeletal paraneoplasias is of substantial importance in the diagnostic chronology of certain tumors. The musculoskeletal paraneoplastic syndromes are related to both solid and hematological tumors. The literature on rheumatological paraneoplastic syndromes is limited in number and scientific rigor.

Subclinical atherogenesis in patients with mild psoriasis: A role for IL-6? / Aterogênese subclínica em pacientes com psoríase leve: um papel para IL-6?

Summary Introduction: A link of psoriasis with subclinical atherosclerosis has been postulated and cytokine network might intermediate this association. Few data are available in patients with mild psoriasis. We evaluated carotid intima-media thickness (cIMT) in drug-free psoriatic individuals and controls. In parallel, we searched for associations of cIMT with disease activity indexes and serum interleukins (IL) in psoriatic patients. Method: An experienced radiologist performed the cIMT analyses. Cytokine concentrations were assessed by flow cytometry. Disease activity was evaluated based on psoriasis area and severity index (PASI) as well as body surface area (BSA). Results: Sixty-five (65) patients and 64 controls were studied. Mean age of patients (50.9 years) did not differ from controls (p=0.362). A low PASI and BSA (< 10) prevailed (69.2% and 56.9%, respectively). Median levels of IL-12p70, TNF-α, IL-1β and IL-10 were significantly lower in cases than in controls (adjusted p<0.05), while IL-6 and IL-8 medians did not differ between groups (adjusted p>0.05). Smoking habit and diabetes mellitus predominated in cases (p=0.002). An altered cIMT (≥ 0.9 mm) was more frequent in cases than in controls (23.8% versus 8.5%, adjusted p=0.045). Mean cIMT was higher in cases with a borderline significance (p=0.057). cIMT scores did not correlate to PASI (rs=0.066; p=0.250) or BSA (rs=0.175; p=0.185), but did correlate significantly with serum IL-6 (rs=0.26; p=0.005). Conclusion: Subclinical atherosclerosis was more frequent in patients with mild psoriasis than controls. cIMT in psoriatic individuals correlated with serum IL-6, pointing to an eventual proatherogenic role of IL-6 in these patients. Newer studies should clarify the connection of atherogenesis with cytokines in psoriasis.

Resumo Introdução: Foi postulada uma ligação entre psoríase e aterosclerose subclínica. A rede de citocinas pode intermediar essa associação. Poucos dados estão disponíveis em pacientes com psoríase leve. Avaliamos a espessura íntima-média carotídea (cIMT) em psoriáticos e controles livres de medicação. Paralelamente, pesquisamos a associação de cIMT com os índices de atividade de doença e interleucinas séricas (IL) em pacientes com psoríase. Método: Um radiologista experiente procedeu à análise do cIMT. As concentrações de citocinas foram avaliadas por citometria de fluxo. A atividade da doença foi avaliada pelo índice de gravidade (PASI) e pela área de superfície corporal (BSA). Resultados: Sessenta e cinco (65) pacientes e 64 controles foram estudados. A idade média dos pacientes (50,9 anos) não diferiu dos controles (p=0,362). PASI e BSA baixos (< 10) prevaleceram (69,2% e 56,9%, respectivamente). As medianas de IL-12p70, TNF-α, IL-1β e IL-10 foram significativamente menores nos casos do que nos controles (p<0,05 ajustado), enquanto as medianas de IL-6 e IL-8 não diferiram nos grupos (p>0,05 ajustado). Tabagismo e diabetes mellitus predominaram nos casos (p=0,002). Um cIMT alterado (≥ 0,9 mm) foi mais frequente nos casos do que nos controles (23,8% versus 8,5%, p=0,045 ajustado). A média de cIMT foi maior nos casos com significância borderline (p=0,057). Os escores de cIMT não se correlacionaram com o PASI (rs=0,066; p=0,250) ou o BSA (rs=0,175; p=0,185), mas se correlacionaram significativamente com a IL-6 sérica (rs=0,26; p=0,005). Conclusão: A aterosclerose subclínica foi mais frequente em pacientes com psoríase leve do que nos controles. Em psoriáticos, cIMT correlacionou-se com níveis de IL-6 no soro, apontando para um eventual papel pró-aterogênico para a IL-6 nesses pacientes. Novos estudos devem esclarecer a ligação da aterogênese com citocinas na psoríase.

Comparative microscopic analysis of nail clippings from patients with cutaneous psoriasis and psoriatic arthritis

Abstract: BACKGROUND: The nail involvement in psoriasis is related to psoriatic arthritis and may represent a predictor of the disease. OBJECTIVES: To analyze, through nail clipping, clinically normal and dystrophic nails of patients with cutaneous psoriasis and psoriatic arthritis. METHODS: This is a cross-sectional multicenter study, conducted between August 2011 and March 2012. Patients were divided into four groups: patients with cutaneous psoriasis and onychodystrophy, patients with cutaneous psoriasis and clinically normal nails, patients with psoriatic arthritis and onychodystrophy and patients with psoriatic arthritis and clinically normal nails. We calculated NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) of the nail with more clinically noticeable change. After collection and preparation of the nail clipping, the following microscopic parameters were evaluated: thickness of the nail plate and subungual region, presence or absence of parakeratosis, serous lakes, blood, and fungi. RESULTS: There were more layers of parakeratosis (p=0.001) and a greater thickness of the subungual region in patients with cutaneous psoriasis and onychodystrophy (p=0.002). Serous lakes were also more present in the same group (p=0.008) and in patients with psoriatic arthritis and normal nails (p=0.047). The other microscopic parameters showed no significant difference between normal and dystrophic nails or between patients with psoriatic arthritis or cutaneous psoriasis. STUDY LIMITATIONS: Small sample size and use of medications. CONCLUSIONS: Nail clipping is a simple and quick method to assess the nails of patients with nail psoriasis although does not demonstrate difference between those with joint changes or exclusively cutaneous psoriasis.

Ciatalgia e ciatalgia pseudo-radicular / Sciatalgia and sciatalgia pseudo-radicular

Este trabalho tem por objetivo abordar as queixas de dor irradiada para membros inferiores, procurando diferenciar a ciatalgia típica da pseudo radicular muito frequente na prática médica.

This study aims to approach the lower limbs irradiated pain, trying to distinguish typical sciatica from pseudoradicular pain, frequently found on medical practice.

Sintomas psiquiátricos em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico: frequência e associação com atividade da doença com o uso do Questionário de Morbidade Psiquiátrica em Adultos / Psychiatric symptoms in patients with systemic lupus erythematosus: frequency and association with disease activity using the Adult Psychiatric Morbidity Questionnaire

INTRODUÇÃO: Enquanto os critérios de neurolúpus estão bem-estabelecidos, manifestações psiquiátricas globais são de frequência variável em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES); suas relações com atividade da doença e prognóstico são desconhecidas. OBJETIVO: Avaliar a frequência de sintomas psiquiátricos no LES utilizando o Questionário de Morbidade Psiquiátrica em Adultos (QMPA); correlacionar alterações no QMPA com atividade da doença e variáveis socioeconômicas. MATERIAIS E MÉTODOS: Este estudo transversal avaliou pacientes com LES ativo ou inativo quanto à prevalência de sintomas psiquiátricos utilizando, pela primeira vez, o QMPA. Oito ou mais respostas afirmativas entre 45 perguntas definiram um QMPA como anormal. Os pacientes foram classificados de acordo com os critérios do American College of Rheumatology de 1997, e o grau de atividade da doença foi mensurado pelo SLEDAI. RESULTADOS: Participaram do estudo 72 pacientes com LES, dos quais 68 eram do sexo feminino (94,4%). A média de idade foi de 46,1 anos (± 12 DP). A frequência de QMPA anormal foi de 89%. Entre os 64 pacientes lúpicos com QMPA alterado, 60 (93,7%) apresentavam distúrbios mentais comuns, a maioria ansiedade e somatização. Não houve correlação de sintomas psiquiátricos com atividade da doença (P = 0,46; rs = 0,09) ou com história de psicose e/ou convulsões atribuíveis ao LES (P = 1,00). Sintomas psiquiátricos também não se correlacionaram com idade de início da doença (rs = -0,16) ou duração da doença (rs = -0,11). Houve associação de QMPA anormal com baixo nível educacional (P=0,02), mas não com renda familiar destinada ao paciente (P = 0,24). CONCLUSÃO: A frequência de sintomas psiquiátricos medidos pelo QMPA foi alta em nossa população com LES. Um QMPA anormal esteve dissociado da atividade do LES, mas se associou com baixo nível educacional.

INTRODUCTION: While the neurolupus criteria are well-established, global psychiatric manifestations are of variable frequency in patients with systemic lupus erythematosus (SLE); their relation with disease activity is unknown. OBJECTIVE: To evaluate the frequency of psychiatric symptoms in SLE using the Adult Psychiatric Morbidity Questionnaire (APMQ); to correlate APMQ changes with disease activity and socio-economic variables. MATERIALS AND METHODS: This cross-sectional study evaluated patients with active or inactive SLE as to the prevalence of psychiatric symptoms utilizing, for the first time, the APMQ. Eight or more affirmative replies out of 45 questions defined the APMQ as abnormal. Patients were classified according to the American Collge of Rheumatology 1997 criteria, and disease activity was measured by the SLEDAI. RESULTS: Seventy-two SLE patients entered the study, being 68 females (94.4%). Mean age was 46.1 years (± 12 SD). The frequency of abnormal APMQ was of 89%. Out of the 64 SLE patients with altered APMQ, 60 (93.7%) had common mental disorders, mostly anxiety and somatization. There was no correlation of psychiatric symptoms with active disease (rs = 0.09; P = 0.46), or with history of psychosis and/or seizures attributable to SLE (P = 1.00). Psychiatric symptoms also did not correlate with age at disease onset (rs = -0.16) or disease duration (rs = -0.11). There was an association of abnormal APMQ with low education level (P = 0.02), but not with family income allotted to the patient (P = 0.24). CONCLUSION: The frequency of psychiatric symptoms measured by the APMQ was high in our SLE population. An abnormal APMQ was disconnected from SLE activity, but it did associate with low education level.

Pancreatite autoimune: diagnóstico por ecoendoscopia associada à punção aspirativa / Autoimmune pancreatitis: diagnosis by endoscopic ultrasound and fine needle aspiration

As lesões sólidas do pâncreas são constituídas, na maioria dos casos, pelo adenocarcinoma ductal. Contudo parcela considerável de casos apresentam lesões de outra natureza, as quais requerem abordagens cirúrgicas menos extensas ou tratamento clínico conservador com quimio ou corticoterapia. Neste relato, apresentamos o caso de uma paciente de 56 anos com icterícia e uma massa na cabeça do pâncreas mimetizando um quadro neoplásico. O diagnóstico de pancreatite autoimune foi firmado por meio da ecoendoscopia associada à punção aspirativa (AU)

Solid lesions of the pancreas are, in most cases, constituted of the ductal adenocarcinoma, but a considerable portion of cases have lesions of a different nature, which require less extensive surgical approaches or conservative medical treatment with chemotherapy or corticosteroids. In this report, we present the case of a 56-year-old female patient with jaundice and a mass in the head of the pancreas mimicking a neoplasm. The diagnosis of autoimmune pancreatitis was confirmed by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (AU)

Antimaláricos e perfil lipídico em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico / Antimalarials and cholesterol profile of patients with systemic lupus erythematosus

Recentemente, vem-se atribuindo uma influência benéfica dos antimaláricos no perfil lipídico de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES). Neste estudo transversal, avaliamos o efeito da cloroquina nos níveis de colesterol de uma população brasileira com LES. O estudo avaliou 60 pacientes, 95 por cento dos quais, mulheres, sendo a idade média 48,7 anos (DP 13,3 anos). Em 27 casos (45 por cento), sobrepeso ou obesidade estava presente. Trinta e quatro pacientes (56,6 por cento) usavam cloroquina em uma dosagem padrão, enquanto 33 (55 por cento) usavam corticosteroides. Hipercolesterolemia foi detectada em 26 pacientes (43,3 por cento), e baixos níveis de colesterol HDL em 18 (30 por cento). Colesterolemia normal foi observada igualmente em usuários e não usuários de antimaláricos (P > 0,20). Após ajuste para a ingestão de estatina e corticosteroide através de análise multivariada, os níveis de colesterol total e colesterol HDL não diferiram significativamente em usuários e não usuários de cloroquina (P > 0,05). A ingestão de cloroquina não se associou a um baixo índice de massa corporal (P = 0,314). Nossos achados sugerem que a ingestão de antimaláricos por si não distingue perfis lipídicos em pacientes com LES.

A benefi cial influence of antimalarials on lipid profile of systemic lupus erythematosus (SLE) patients has been recently claimed. In this cross-sectional study, we evaluated the effect of chloroquine on cholesterol levels of a Brazilian population with SLE. Sixty patients were studied, 95 percent females. Mean age was 48.7 years (SD 13.3 years). Overweight or obesity was documented in 27 cases (45 percent). Thirty-four patients (56.6 percent) were using chloroquine in standard dosage, while 33 (55 percent) were on corticosteroids. Hypercholesterolemia was present in 26 patients (43.3 percent), while low HDLcholesterol levels were seen in 18 cases (30 percent). Normal cholesterolemia was documented equally in users and non-users of antimalarials (P > 0.20). After adjustment for statin and corticosteroid intake by multivariate analysis, cholesterol and HDL-cholesterol levels did not significantly differ in users or non-users of chloroquine (P > 0.05). There was no association of chloroquine intake with low body mass index (P = 0.314). Our findings suggest that antimalarial intake by itself does not distinguish cholesterol profiles in SLE patients.

Auto-anticorpos anti-β2-glicoproteína I e síndrome metabólica / Anti-beta2-glycoprotein I autoantibodies and metabolic syndrome / Anticuerpos anti-β2-glicoproteína I y síndrome metabólico

FUNDAMENTO: A síndrome metabólica (SM) é uma entidade pró-aterogênica. Autoanticorpos tais como β2-glicoproteína I (β2-gpI) podem influenciar o aparecimento de ateromas. Estudos anteriores confirmaram uma associação entre anticorpos IgA anti-β2-gpI e isquemia cerebral, infarto do miocárdio, doença arterial periférica e doença da carótida. OBJETIVO: O objetivo desse estudo de caso-controle foi avaliar uma possível associação entre anticorpos anti-β2-gpI e anticardiolipina (aCL) com SM não-complicada. MÉTODOS: Pacientes com SM sem histórico de eventos vasculares e indivíduos-controle, consistindo em pacientes da Enfermaria de Ortopedia admitidos devido a doenças musculoesqueléticas foram incluídos no estudo. Idade, sexo, etnia, histórico de hipertensão, tabagismo, hipercolesterolemia e diabetes mellitus foram avaliados como fatores de risco em ambos os grupos. Anticorpos IgG, IgM, e IgA anti-β2-gpI e aCL foram detectados através de imunoensaios enzimáticos. RESULTADOS: Um total de 68 pacientes com SM e 82 controles foram estudados. Os pacientes com SM tinham média de idade superior à dos controles (P = 0,001), enquanto homens (P = 0,003; OR 0,31; IC95 por cento: 0,15-0,16) e etnia caucasiana (P = 0,004; OR 0,25; IC95 por cento:0,10-0,60) eram predominantes nos controles. Histórico de hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes mellitus foi mais prevalente nos pacientes com SM do que nos controles (P < 0.05). A frequência de anticorpos aCL (todos os isotipos) e do IgG e IgM anti-β2 gpI não diferiu de forma significante nos pacientes com SM e controles. Anticorpos IgA anti-β2-gpI foram significantemente mais frequentes nos pacientes com SM (42,2 por cento) do que nos controles (10,9 por cento) (P < 0,001). O OR ajustado para anticorpos IgA anti-β2-gpI foi 3,60 (IC95 por cento: 1,55-8,37; P = 0,003). CONCLUSÃO: O presente estudo mostra que níveis elevados de autoanticorpos IgA para β2-gpI podem estar independentemente associados com SM.

BACKGROUND: The metabolic syndrome (MetS) is a proatherogenic entity. Autoantibodies to phospholipid cofactors such as beta2-glycoprotein I (beta2-gpI) can influence atheroma appearance. Previous studies confirmed an association of IgA anti-beta2-gpI antibodies with cerebral ischemia, myocardial infarction, peripheral artery disease and carotid disease. OBJECTIVE: This case-control study evaluates a possible association of anti-beta2-gpI and anticardiolipin (aCL) antibodies with non-complicated MetS. METHODS: Cases comprised patients with MetS without history of vascular events; controls included individuals from the Orthopedic Infirmary admitted due to musculoskeletal disorders. Age, sex, race, history of hypertension, smoking, hypercholesterolemia and diabetes mellitus were evaluated as risk factors in both groups. IgG, IgM, and IgA anti-beta2-gpI and aCL antibodies were detected by enzymatic immunoassay. RESULTS: Sixty-eight patients with MetS and 82 controls were studied. Patients with MetS showed mean age higher than controls (P = 0.001), while males (P = 0.003; OR 0.31; 95 percentCI 0.15-0.16) and Caucasian ethnicity (P = 0.004; OR 0.25; 95 percentCI 0.10-0.60) predominated in controls. History of hypertension, hypercholesterolemia and diabetes mellitus were more prevalent in cases than in controls (P < 0.05). The frequency of aCL antibodies (all isotypes) and of IgG and IgM anti-beta2 gpI did not significantly differ in cases and controls. IgA anti-beta2-gpI antibodies were significantly more frequent in MetS patients (42.2 percent) than controls (10.9 percent) (P < 0.001). The adjusted OR for IgA anti-beta2-gpI antibodies was 3.60 (95 percentCI 1.55-8.37; P = 0.003). CONCLUSION: The current study shows that elevated levels of IgA autoantibodies to β2-gpI might be independently associated to MetS.

FUNDAMENTO: El síndrome metabólico (SM) es una entidad pro-aterogénica. Autoanticuerpos tales como β2-glicoproteína I (β2-GPI) pueden influir en la aparición de ateromas. Estudios previos han confirmado una asociación entre anticuerpos IgA anti-β2-GPI y la isquemia cerebral, infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica y enfermedad carotidea. OBJETIVO: El objetivo de este estudio de caso-control fue evaluar una posible asociación entre los anticuerpos anti-β2-GPI y anticardiolipina (aCL) con SM complicada. MÉTODOS: Se incluyeron en el estudio a los pacientes con SM sin antecedentes de eventos vasculares y los sujetos control, que consiste en pacientes de la Internación de Ortopedia ingresados debido a enfermedades musculoesqueléticas. Edad, sexo, origen étnico caucásico, antecedentes de hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia y diabetes mellitus fueron evaluados como factores de riesgo en ambos grupos. Anticuerpos IgG, IgM, e IgA anti-β2-GPI y aCL se detectaron a través de inmunoensayos enzimáticos. RESULTADOS: Un total de 68 pacientes con SM y 82 controles se estudiaron. Los pacientes con SM tenían un promedio de edad superior de los controles (p = 0,001), mientras que los hombres (p = 0,003; OR 0,31; IC95 por ciento: 0,15-0,16) y origen étnico caucásica (p = 0,004; OR 0,25; IC95 por ciento:0,10-0,60) eran predominantes en los controles. Historia de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes mellitus fue más prevalente en los pacientes con SM que en los controles (p < 0,05). La frecuencia de anticuerpos aCL (todos los isotipos) y del IgG e IgM anti-β2 gpI no se distinguió de forma significante en los pacientes con SM y controles. Anticuerpos IgA anti-β2-gpI fueron significantemente más frecuentes en los pacientes con SM (42,2 por ciento) que en los controles (10,9 por ciento) (p < 0,001). El OR ajustado para anticuerpos IgA anti-β2-gpI fue 3,60 (IC95 por ciento: 1,55 a 8,37, p = 0,003). CONCLUSIÓN: El presente estudio muestra que los niveles elevados de autoanticuerpos IgA para β2-gpI pueden estar independientemente asociados con la SM.

Chlamydia pneumoniae e doença aterosclerótica / Chlamydia pneumoniae and atherosclerotic disease

Objetivo: revisar os aspectos etiopatogênicos da infecção por Chlamydia pneumoniae na doença aterosclerótica, analisando estudos em modelos animais e in vitro, assim como ensaios clínicos que avaliaram associação entre a presença do patógeno e doença aterosclerótica.Fonte de Dados: foram revisados artigos disponíveis nas bases de dados PubMed, SciELO e LILACS, publicados entre 1986 e 2009.Síntese dos Dados: a Chlamydia pneumoniae pode se replicar no endotélio, células musculares lisas e macrófagos, contribuindo para a aterogênese. Lipopolissacarídeos e proteínas de choque térmico oriundos do patógeno podem induzir à formação de células espumosas. In vitro, macrófagos humanos infectados por Chlamydia pneumoniae apresentam acúmulo intracelular de lipídios por desregulação na absorção de lipoproteínas de baixa densidade. Em modelos animais, o patógeno é encontrado no ateroma de animais hiperlipêmicos, e macrófagos murinos aderem melhor ao endotélio quando infectados por Chlamydia pneumoniae. Os estudos soroepidemiológicos são controversos em termos da frequência de anticorpos anti-Chlamydia pneumoniae em pacientes com aterosclerose. Em ensaios clínicos, não há evidência cabal de benefício da terapia antibiótica sobre o prognóstico da doença arterial coronária. A ocorrência de infecção por Chlamydia pneumoniae não é, até o momento, fator de risco definido para doença aterosclerótica. Conclusões: a infecção por Chlamydia pneumoniae pode constituir achado de importância etiopatogênica na ateromatose. Entretanto, a relevância clínica dessa associação, como mostram os estudos epidemiológicos e ensaios clínicos aqui revisados, ainda é incerta.

Aims: To study the etiopathogenic role of Chlamydia pneumoniae infection in the atherosclerotic disease, in vitro studies and animal models involving Chlamydia pneumonia and atheromatosis were reviewed, as well as clinical assays that analyzed the association between the pathogen and atherosclerotic disease.Source of Data: Articles found in Pubmed, SciELO and LILACS data bases, published between 1986 and 2009, were reviewed. Summary of Findings: Chlamydia pneumoniae can replicate in the endothelium, smooth muscle cells and macrophages, contributing to atherogenesis. Lipopolysacharides and heat-shock proteins originated from the pathogen can induce the formation of foam cells. In vitro, human macrophages infected by Chlamydia pneumoniae induce intracellular accumulation of lipids through a deregulation in the absorption of low-density lipoproteins. In animal models, the pathogen is found in atheroma of hyperlipemic animals, and murine macrophages adhere better to the endothelium when infected by Chlamydia pneumoniae. The sero-epidemiological studies are controversial in terms of the anti-Chlamydia pneumoniae antibody frequency in patients with atherosclerosis. In clinical studies, there is no unequivocal evidence of the benefit of antibiotics on the prognosis of the coronary arterial disease. The occurrence of the infection by Chlamydia pneumonia is not, up to date, a defined risk factor for atherosclerotic disease. Conclusions: Infection by Chlamydia pneumonia may constitute an important etiopathogenic finding in atheromatosis. However, the clinical relevance of this association, as shown in the epidemiologic and clinical studies herein reviewed, is yet uncertain.

Níveis séricos da proteína oligomérica da matriz cartilaginosa/trombospondina 5 (COMP/TSP-5) em pacientes com artrite reumatóide estratificados para classe funcional / Serum levels of cartilage oligomeric matrix protein (COMP-TSP-5) in patients with rheumatoid arthritis stratified for functional class

Objetivos: avaliar os níveis séricos da proteína oligomérica da matriz cartilaginosa/trombospondina 5 (COMP/TSP-5), potencial marcador de dano articular, em pacientes com artrite reumatóide em diferentes graus funcionais e controles sadios.Pacientes e métodos: o estudo foi transversal controlado. Cinqüenta e oito pacientes com artrite reumatóide em acompanhamento no Ambulatório de Reumatologia do Hospital São Lucas da PUCRS compuseram a população-alvo. A classificação de Hochberg foi utilizada para estimar o grau funcional dos pacientes. O grupo controle consistiu de 100 doadores de sangue consecutivamente selecionados. Os níveis de COMP/TSP-5 foram avaliados através imunoensaio enzimático (AnaMar Medical TM, Lund, Suécia). Níveis acima de 12 U/I foram considerados positivos. A comparação entre os grupos foi obtida por análise de variância e o nível de significância considerado foi de 5%. Resultados: a média de idade foi de 48±6 anos para o grupo controle e de 54±14 anos para pacientes com artrite reumatóide (P>0,05). O sexo feminino predominou no grupo de pacientes com artrite reumatóide (P<0,05). Após ajuste para sexo e idade, os níveis médios de COMP/TSP-5 foram de 7,0 U/L (IC95% 6,1-7,9) para o grupo controle e de 12,6 U/L (IC95% 11,1-14,1) para o grupo de artrite reumatóide (P<0,01). Entre os pacientes com artrite reumatóide, 25 apresentaram grau funcional I (43,1%), 14 grau funcional II (24,13%), 10 grau funcional III (17,2%) e 9 grau funcional IV (15,5%). Com exceção de indivíduos de classe funcional III, pacientes de outras classes funcionais tiveram maior freqüência de teste positivo para COMP/TSP-5 do que controles (P<0,001). Em cada uma das classes funcionais, os níveis médios de COMP/TSP-5 foram significantemente maiores do que os do grupo controle (P<0,05). Os 28 pacientes reumatóides com COMP/TSP-5 elevada se distribuíram uniformemente entre as 4 classes funcionais (P=0,65).

Objective: To evaluate the serum levels of cartilage oligomeric matrix protein/thrombospondin-5 (COMP/TSP-5), a potential marker for articular damage, in patients with rheumatoid arthritis in different functional status and in healthy controls.Patients and methods: The study was cross-sectional. Fifty-eight patients with RA followed in the Outpatient Rheumatology Clinic of São Lucas Hospital of PUCRS comprised the target population. The Hochberg classification was utilized to estimate the functional status of patients with rheumatoid arthritis. The control group included 100 blood donors consecutively selected. Levels of COMP/TSP-5 were evaluated by immunoenzimatic assay (AnaMar Medical TM, Lund, Suecia). Levels above 12 U/I were considered positive. Comparison of groups was obtained by analysis of variation and a 5% significance levels was considered.Results: The medium age was 48±6 years for the control group and of 54±14 years for patients with rheumatoid arthritis (P>0.05). The female gender predominated in the group of rheumatoid arthritis (P<0.05). After adjustment for sex and age, the average levels of COMP/TSP-5 were 7.0 U/L (95%CI 6.1-7.9) for the control group and of 12.6 U/L (95%CI 11.1-14.1) for patients with rheumatoid arthritis (P<0.01). Among rheumatoid patients, 25 showed functional class I (43.1%), 14 functional class II (24.13%), 10 functional class III (17.2%), and 9 class functional IV (15.5%). With the exception of individuals with class functional III, patients from the other functional status presented higher frequency of positive test for COMP/TSP-5 as compared to controls (P<0.001). In each of the functional classes, the average levels of COMP/TSP-5 were significangly higher that those of the control group (P<0.05). The 28 rheumatoid patients with elevated COMP/TSP-5 were distributed uniformly in all 4 functional classes (P=0.65).

Doença hepática não-alcoólica gordurosa e risco de cirrose / Nonalcoholic fatty liver disease andrisk of cirrhosis

objetivos: destacar a doença hepática gordurosa não-alcoólica, seus diversos graus e suas possíveis conseqüências (cirrose e hepatocarcinoma) como uma comorbidez freqüentemente não diagnosticada da obesidade.Fonte de dados: os artigos selecionados para esta revisão foram obtidos em pesquisa no PUBMED. Os principais critérios de seleção foram publicações avaliadas por pares e autores de destaque na área de obesidade e hepatologia.Síntese dos dados: artigos recentes confirmam a relação entre obesidade e doença hepática gordurosa não-alcoólica. É de interesse a possível progressão da esteatose para cirrose e carcinoma hepatocelular.Conclusões: a obesidade mórbida está associada à doença hepática gordurosa não-alcoólica que, por sua vez, determina risco de cirrose e de carcinoma hepatocelular.

Aims: To highlight the non-alcoolic fatty liver disease, its different severities and possible consequences ? cirrhosis and hepatocellular carcinoma ? as an often underdiagnosed co-morbidity of obesity.Source of data: The review was based on a search in PUbMED. main criteria was peer-reviewed journals and well-known authors in the area of obesity and liver disease.Summary of the findings: Recent papers support the association of obesity with non-alcoolic fatty liver disease. It is of interest the possible progression of the steatosis process to cirrhosis and liver carcinoma.Conclusion: Morbid obesity is associated to non-alcoholic fatty liver disease, which, in turn, determines risk of cirrhosis and liver carcinoma.